top of page

Referral Enrollment Program Form

Referring Office Information

Referral office category

Referral Payment Information

Prime Health Clinic provides a 5% referral payment after the patient’s first completed visit. Please indicate your preferred payment method:

Date
Ngày
Tháng
Năm
Đã chọn chế độ vẽ. Để vẽ cần có chuột hoặc bàn di chuột. Để hỗ trợ tiếp cận bằng bàn phím, hãy chọn Nhập hoặc Tải lên.
bottom of page