top of page

Referral Enrollment Program Form

Referring Office Information

Referral office category

Referral Payment Information

Prime Health Clinic provides a 5% referral payment after the patient’s first completed visit. Please indicate your preferred payment method:

Date
Día
Mes
Año
Modo de dibujo seleccionado. Para dibujar, necesitas un mouse o un panel táctil. Usa la función de accesibilidad del teclado al seleccionar Escribir o Subir.
bottom of page